Nutritional evaluation of children with chronic cholestatic disease / Avaliação nutricional de crianças com colestase crônica

Abstract Objective: To evaluate the nutritional status of children with persistent cholestasis and to compare the anthropometric indices between children with and without liver cirrhosis and children with and without jaundice. Methods: Children with persistent cholestasis, i.e. increased direct bilirrubin or changes in the canalicular enzyme gamma-glutamyl transferase (GGT), were included. The anthropometric measures were weight (W), height or length (H), arm circumference (AC), triceps skinfold thickness (TST), arm muscle circumference (AMC), and body mass index (BMI). Results: Ninety-one children with cholestasis, with current median age of 12 months, were evaluated. W/age (A) and H/A indices below −2 Z-scores were observed in 33% and 30.8% of patients, respectively. Concerning the W/H index and BMI, only 12% and 16% of patients, respectively, were below −2 Z-scores. Regarding AC, 43.8% of 89 evaluated patients had some depletion. Observing the TST, 64% of patients had depletion, and 71.1% of the 45 evaluated patients had some degree of depletion regarding the ACM index. Conclusion: Evaluation using weight in patients with chronic liver diseases may overestimate the nutritional status due to visceromegaly, subclinical edema, or ascites. Indices that correlate weight and height, such as W/H and BMI, may also not show depletion because of the chronic condition in which there are depletion of both weight and height. TST, AC, and ACM are parameters that better estimate nutritional status and should be part of the management of patients with liver diseases and cholestasis.

Resumo Objetivo: Avaliar a situação nutricional de crianças com colestase persistente e comparar os índices antropométricos entre crianças com e sem cirrose hepática e crianças com e sem icterícia. Métodos: Foram incluídas crianças com colestase persistente, ou seja, aumento da bilirrubina direta ou alterações na enzima canalicular, gamaglutamiltransferase (GGT). As medidas antropométricas foram peso, estatura ou altura, circunferência do braço (CB), espessura da prega cutânea do tríceps (TST), circunferência muscular do braço (CMB) e índice de massa corporal (IMC). Resultados: Foram avaliadas 91 crianças com colestase, com idade média de 12 meses; 33% e 30,8% dos pacientes apresentaram índices P/I e A/I com escore Z abaixo de –2, respectivamente. Com relação ao índice P/A e IMC, somente 12% e 16% dos pacientes, respectivamente, apresentaram escore Z abaixo de –2. Com relação à CB, 43,8% de 89 pacientes avaliados apresentaram alguma depleção. Observando a TST, 64% dos pacientes que apresentaram depleção, 71,1% dos 45 pacientes avaliados apresentaram algum grau de depleção com relação ao índice de CMB. Conclusão: A avaliação do peso em pacientes com doenças hepáticas crônicas poderá superestimar a situação nutricional devido a visceromegalia, edema subclínico ou ascite. Os índices que correlacionam peso e altura, como P/A e IMC, também podem não mostrar depleção devido à doença crônica em que há depleção tanto do peso quanto da altura. A TST, BC e CMB são parâmetros que estimam melhor a situação nutricional e devem fazer parte de gestão de pacientes com doenças hepáticas e colestase.

Avaliação e suporte nutricional na criança com colestase / Nutrition assessment and support of children with cholestasis

A colestase acomete 65% dos pacientes pediátricos com hepatopatia, sendo responsável por várias consequências clínicas, como: retenção hepática de substâncias excretadas pela bile, lesão hepática progressiva, má-absorção intestinal de gorduras e vitaminas lipossolúveis, anorexia e esteatorreia. Há risco subestimado de desnutrição nesses pacientes, que está associada a grande morbidade. Para classificar os pacientes quanto ao estado nutricional, usam-se os índices de avaliação do crescimento. Porém, considerando a condição clínica do paciente, que pode incluir visceromegalias e ascite, os índices que utilizam o peso na análise podem ser imprecisos. Nesses casos, o uso das medidas de pregas cutâneas e da circunferência braquial leva a avaliações mais fidedignas. O paciente com colestase exige suporte nutricional para compensar a má-absorção e possível desnutrição. Esse suporte inclui: aporte calórico elevado,ingestão proteica em níveis que não se induza hiperamonemia, oferta de ácidos graxos majoritariamente de cadeia média, suplementação de vitaminas lipossolúveis (A,D, E e K) e alguns minerais. Adequado suporte nutricional pode evitar a progressão rápida da doença hepática, facilitar o processo de cicatrização, aumentar a função imunológica, além de prevenir várias consequências da deficiência de uma variedade de micro ou macronutrientes que pode ocorrer na colestase...

Cholestasis affects 65% of pediatric patients with liver disease and it is responsible for several clinical consequences such as liver retention of substances excreted in bile, progressive liver damage, intestinal malabsorption of fats and fat-soluble vitamins, anorexia, and steatorrhea. There is an underestimated risk of malnutrition in these patients, whichis associated with high morbidity. Indexes of growth evaluation are used to classify patients according to their nutritional status. However, considering the clinical condition of the patient, which may include increase of some organs?s size and ascites, the indices that use weight in the analysis may be inaccurate. In these cases, the use of measures of skinfold thickness and arm circumference leads to more reliable evaluations. The patient with cholestasis requires nutritional support to compensate the malabsorption and possible malnutrition. This support includes: caloric intake higher than usual, protein intake at levels which do not induce hyperammonemia, an offer of fatty acids predominantly mediumchain (absorbed independently from the action of micellar bile acids), supplementation of fat-soluble vitamins (A, D, E and K) and some minerals. An adequate nutritional support can avoid the fast progression of liver disease, facilitate the healing process, and enhance immune function, besides of preventing many consequences from the deficiency of a variety of micro or macronutrients which may happens in cholestasis...